护理文件书写基本规范

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用黑色签字笔。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名确认。

5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

【监督机制】

 1.护理文件书写基本规范制度由各级护理质量管理组织监督执行。护理部对全院护士进行培训教育和考核。

 2.护理部制定《护理文件书写质量考核评分标准》，各病房建立护理文件书写自查登记本。

 3.护理部每月对护理文件质量进行检查，护士长每周抽查，科室专项护理质量管理人员每周两次对病历进行护理质量检查。

 4.护理部每月召开质量分析会，分析存在问题及原因，提出整改措施及整改时间。每月追综上月存在问题，以保证护理质量的持续改进。